Pour devenir membre ou renouveler votre adhésion, complétez et postez ce formulaire et votre chèque à notre registraire à l’adresse suivante :

Nom :                                                                                        
Adresse :                                                                                   
Ville :                                                                  App. :              
Province (État) :                                                                          
Pays :                                                                                        
Code postal (Zip Code) :                                                              
Téléphone :                                                                                
Courriel :                                                                                    
Date de naissance :                                                                    
Nom du père :                                                                            
Nom de la mère :                                                                        
Nom du grand-père :                                                                   

Chèque à l’ordre de :
ASSOCIATION DES DESSUREAULT D’AMÉRIQUE
25, pointe Trudel, Sainte-Geneviève-de-Batiscan (QC) G0X 2R0, Canada
Informations : registraire@dessureaultdamerique.org

Entourez ci-bas le type d’adhésion :

Membre régulier : 1 an-20 $, 2 ans-35 $, 5 ans-80 $. Option familiale (*) : ajoutez 5 $ par an

Membre bienfaiteur : 1 an-40 $ ou +, 2 ans-70 $ ou +, 5 ans-160 $ ou +. Option familiale (*) : ajoutez 5 $ par an

Membre à vie : 250 $. Option familiale (*) : ajoutez 75 $

(*) Inclus votre conjoint et vos enfants de moins de 18 ans

Imprimer le formulaire sans les menus (PDF 110k)